kayıp zaman

POST TRAVMATİK STRES

(Geçen Sayıdan Devam)

Sevgi ARSLAN Komiser Psikolojik Danışman Ankara Eğitim Şube Müdürlüğü

TSSB’nda Disosiyatif Belirtiler

Disosiyatif yaşantılar genel olarak, iki ya da daha fazla zihinsel işlemin, bilinçten kopması ve/veya kendi içindeki bütünlüğünü yitirmesi, kişinin duygu ve düşünceleriyle ilgili farkındalığının azalması ve kişinin bu konudaki farkındalıktan kaçınması olarak kavramsallaştırılmaktadır. Bu yaşantıları kısaca, travmatik olaylarla ilgili anıların “kompartımanlara” ayrıldığı bilinç bölünmesi olarak tanımlamak mümkündür. Disosiyatif yaşantılar, travma sonrası stresin temel bileşenlerinden ya da göstergelerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Travma sırasında ya da travmadan hemen sonra ortaya çıkan disosiyatif yaşantılar, travma sonrası stresin çeşitli formlarıyla ilişkilendirilmektedir. Disosiyatif durumlara geriçakmalar (flashbacks) eşlik edebilir ve normal algısal, bilişsel ve motor işlevlerin bozulduğu gözlenir (Altaylı, 2000).

Disosiyatif yaşantıları üç temel grupta toplamak mümkündür:

1- Çevrenin daha fazla ya da daha az farkında olunması,

2- Ayrı ve birbirinden bağımsız kişilikler geliştirilmesi,

3- Travma sırası disosiyasyon,

Disosiyasyon ve travma arasındaki ilişki sistematik olarak ilk kez Janet tarafından tartışılmıştır. Janet’in görüşüne göre disosiyasyon, travmatik deneyime yanıt olarak ortaya çıkan nihai sonucun temel bileşenidir. Travma sonucu ortaya çıkan ve başedilemeyen duygusal yaşantılar, olayın içeriğinin ve izlerinin kişi tarafından absorbe edilmesini zorlaştırır. Süregen bir zafiyet yaratan enerji kayına yol açar. Tarihsel yaklaşım bağlamında, ortaya çıkan duygusal yanıtın niteliği ve şiddetinin travmanın kendisinden çok ilişkili olarak yaşanan öznel tepkilerle bağlantılı olduğu düşünülmüştür. Rahatsızlık veren ve istenmeyen duyguların disosiyasyon yoluyla unutulması süreklilik kazanmalarına yol açar. Bu tip olgularda kişiler travmanın olgusal içeriğini anımsayarak anlatamazlar. Bu yüzden travma ile ilgili olumsuz duygular çözümlenemez ve süreklilik kazanır. Ancak travma ile ilgili somatosensoryel belirtiler, kendiliğinden ve/veya anımsatan-benzeşen ortamlarda yeniden canlanır (Geyran, 1998).

Benzer şekilde bir çok travma kuramcısı, travma sırası disosiyasyonun ve travmadan hemen sonra gözlenmeye başlanan disosiyasyonun, travmatik olayın etkilerini bütün şiddetiyle yaşamamak için kullanılan bir savunma olduğu fikrini ortaya atmışlardır. Disosiyatif belirti gösteren TSSB hastaları, içinde bulundukları durumdan belli bir süre koptuklarını, bazen de olup bitenleri herhangi bir acı ya da gerginlik yaşamadan, dışarıdan gözleyebildiklerini söylemektedirler. Bu şekilde düşünüldüğünde, disosiyatif yaşantıların gerçekten de o andaki ağır şartlara rağmen, kişinin işlevselliğini devam ettirebilmesi açısından, önemli ve işlevsel bir düzenek olabileceği dikkat çekmektedir (Altaylı, 2000).

Freyd (1996), çocukların, bakım veren kişilerle yaşadıkları travmalara yönelik olarak ihanet travması kuramını ortaya atmıştır. Çocuklar bakıma muhtaç olduklarından, onlara bakım veren kişilerin onlara travma yaşatmaları halinde, fiziksel olarak onlardan uzaklaşmaları mümkün olmamaktadır. Freyd’e göre çocuklar, ortamdan ve kişilerden fiziksel olarak uzaklaşamadıklarından, durumu onlar için daha katlanabilir hale getiren “bilişsel kaçınma” stratejileri geliştirerek disosiyatif yaşantılara girmektedirler. Böylece duygusal açıdan uzaklaşabilmek için gerçek dünyadan kopmaktadırlar. Freyd’in kuramının yetişkinlikte gözlenen travmaya bağlı disosiyatif yaşantıların açıklanmasında da yararlı olabileceği düşünülmektedir (Altaylı, 2000).

Freyd ile benzer bir çizgide Gershuny ve Thayer (1999), disosiyatif yaşantıları, tehdit edici durumlara verilen “savaş ya da kaç” tepkisiyle bağlantılandırmışlardır. Kişinin travma sırasında durumla savaşma ya da durumdan fiziksel olarak kaçma imkanı olmayabilir. Bu nedenle, Herman (1997)’a göre kişi, disosiyatif yaşantıyla kendine başka bir “oluş hali” yaratarak durumdan bilişsel ve duygusal olarak kaçmaktadır. Sözü edilen bu oluş hali de savaş ya da kaç tepkisinde olduğu gibi, temelde korunma amaçlıdır (Altaylı, 2000).

Konu hakkında biriken bilgi ve deneyimler, TSSB’nun ortaya çıkışı ve dissosiye olabilme yatkınlığı arasında gösterilebilen bir ilişki olduğunu desteklemektedir. Özellikle çocukluk çağı travmaları ve disosiyasyon arasında ilişki olduğu konusunda bir uzlaşmanın sağlandığı söylenebilir. Benzer şekilde travma sırasında yaşanan disosiyasyonun TSSB gelişimini predikte ettiği ve erişkin dönem travmalarına yanıt olarak TSSB geliştirenlerde daha yüksek oranlarda disosiyasyon belirtisi saptandığı yönündeki görüşlerin henüz tartışmalı olsa da genel bir kabul aldığı görülmektedir (Geyran, 1998).

Geç Başlangıçlı PTSB.

Nadir görülür ve çalışmalarda, özellikle gazilerle ve küçük yaşta cinsel tacize uğrayanlarda belirgin olarak rastlanmıştır. Anlaşılması güç olmakla birlikte tablo, travmadan 30-40 yıl sonra yeniden alevlenebilir. Ya da ortaya çıkabilir. Bu olgularda bir tetikleyicinin orijinal travmanın çözülmemiş yönlerini aktif hale getirdiği düşünülmektedir. Ayrıca, çalışma ve fiziksel aktivite gibi travmatik olayın başarılı bir şekilde inkarını kolaylaştıran başa çıkma mekanizmalarının, emeklilik veya fiziksel hastalık gibi nedenlerden dolayı işlememesi sonucu mevcut olayın yeniden canlandığı düşünülmektedir (Battal ve Özmenler, 1997). EPİDEMİYOLOJİ

TSSB’nin yaşam boyu prevalansı %1-14 arasında değişmektedir.Risk gruplarında ise bu oran %3-58’dir. Posttravmatik Stres Bozukluğu prevalansı ile ilgili hem genel toplum, hem de risk gruplarını hedef alan pek çok çalışma yapılmıştır. Epidemiyolojik çalışmalar çoğunlukla tedaviye müracaat etmemiş genel toplumda yapılmıştır. Örneğin bir çalışmada genel toplumda tespit edilmiş 20 olgunun yalnızca birinin psikiyatrik tedavi aldığı bildirilmiştir. Epidemiyolojik çalışmalarda tanı için yaygın olarak DIS kullanılmıştır. Bu ölçeğin eski versiyonu ile yaşam boyu prevalans %1-3, ayrıca %6-14 kadar da subklinik form bulunmuştur. DIS’ın gözden geçirilmiş yeni versiyonu ile yapılan bir çalışmada da yaşam boyu prevalans %9, yaşam boyu travmatik olayla karşılaşma olasılığı %39 olarak gösterilmiştir. Değişik ölçekler bir arada değerlendirildiğinde, bir stresörle karşılaşan insanlarda PTSB gelişmesinin yaşam boyu prevalansı %3.6-75 arasında değişmektedir. ABD’de Vietnam gazilerinde erkeklerde %30, kadınlarda %26 sıklık gösterilmiş, ayrıca %22 kadarında kısmi veya subklinik PTSB olduğu bildirilmiştir (Battal ve Özmenler, 1997).

Çocuklarda TSSB.

Travmaya maruz kalan çocukların %30 kadarında TSBB’nun oluştuğu bilinmektedir. Hugo kasırgasına maruz kalan 5687 çocuk ile yapılan bir çalışmada, bu çocukların %5.5’inde TSBB’nun geliştiği ileri sürülmektedir. Kentlerde toplumsal şiddete maruz kalan çocukların %24 ile %34.5’inde TSSB’nun gelişmediği, belirtiler düzeyinde kaldığı bulunmuştur. Bu çalışmaya ailelerinden ve çevrelerinden uzakta yatıla okul yaşamına başlayan ve deprem yaşantısına tanık olan 32 ergen alınmıştır. 17 Ağustos 1999 Marmara depremini yaşayan çocuklar ve ergenlerde yapılan bir çalışmada 1100 çocuk ve ergenin 84’ünde akut stres bozukluğu geliştiği bildirilmektedir (Yorbık ve ark. 2002).

Cinsiyet Açısından TSSB.

Kadınlarda cinsel tecavüzler ve fiziksel taciz daha yüksekken, erkeklerde silahlı saldırı ve çatışma şeklindeki etkenler daha önde gelmektedir. Kadınlarda belirtiler daha şiddetlidir. Hastalığın süresi kadınlarda daha uzun sürmektedir. Kadınlarda travmatik olayın 15 yaş öncesinde başlama riski çok daha yüksektir(özellikle cinsel taciz ve tecavüzlerde).

Travmaya maruz kalan bireylere yardım çalışmalarında görev alan kişiler üzerinde yapılan çalışmalarda TSSB belirtilerinin kadın travma çalışanları arasında, erkeklere oranla daha yüksek olduğu bulunmuştur. Kassam-Adams (1995) cinsel travma mağdurlarının tedavisini yürüten psikoterapistlerle yaptığı çalışmasında, kadın terapistlerin, erkek terapistlerden daha fazla TSSB belirtisi bildirdiklerini belirtmektedir. Benzer şekilde, Çöl Fırtınası Operasyonu çalışmasında cenaze işleriyle uğraşan kadın çalışanların, erkeklerden daha fazla rahatsızlık bildirdikleri bulunmuştur. Kadın polislerin de erkekler polislerden daha fazla belirti bildirdikleri saptanmıştır (Oral, 2002).

ETYOLOJİ

Her organizmanın başedemeyeceği kadar ağır stres durumları vardır. Böyle koşullarda herhangi bir kişide ağır bunalımlar olabilir. Benliğin bütünüyle dağıldığı, çaresiz kaldığı, ileri derecede regresif davranış biçimlerine başvurduğu görülebilir. Ancak TSSB’nun tipik belirtilerini her kişide görmeyiz. Kimileri konversiyon bozukluğu, donakalım ve başka psikoz belirtileri gösterebilir. Bu nedenle gerçek oluş nedeni yalnızca stresin ağırlığına bağlanamaz. Belli bir yapının ve kişilik yatkınlığının da bulunması gerekir. Fakat bu yapının, bu kişiliğin özellikleri henüz aydınlatılamamıştır. Psikodinamik açıdan travmatik nevroz Freud’un tanımladığı yineleme zorlantısı görüşüyle açıklanmaya çalışılmıştır. Çocuklarda acı, korku veren bir uyarana tekrar tekrar yaklaşma ve böylelikle korkunun üstesinden gelme eğilimi sıklıkla görülür. Yetişkin kişinin başedilemeyecek kadar ağır bir stresle karşılaşınca düşüncelerinde, düşlerinde bu olayı tekrar tekrar yaşaması yineleme zorlantısına benzeyen bir durumdur. Bu da çocuklukta görülen stresle başetme doğal çabasının benzeridir (Öztürk, 1997).

Son yıllarda TSSB’nun ortaya çıkışındaki psikolojik ve biyolojik etkenler üzerinde çalışmalar artmıştır. Bunun nedenleri arasında şunlar sayılabilir: ABD’de Vietnam savaşından dönenler üzerinde savaşın kısa ve uzun süreli etkilerini yakından izleme ve değerlendirme olanaklarının bulunuşu; bütün dünyada savaş, terör ve işkencenin kamu oyunda sergilenmesi ve bunlar üzerinde bilimsel incelemelerin yapılmaya başlanması; çocukluk çağında karşılaşılan travmatik olayların etkileri üzerinde bilimsel çalışmaların artması (Öztürk, 1997).

Nörobiyolojik alanda yapılan çalışmalarda beyinde nöradrenerjik ve özellikle serotonerjik dizgelerde değişiklikler olduğuna, lokus seruleusun uyarılma düzeninde bir bozulma olabileceğine ilişkin varsayımlar ortaya atılmışsa da bu görüşler henüz başlangıç aşamasında olup, TSSB’ndaki nörobiyolojik değişikliklerin gerçek doğasını açıklayabilecek düzeyde değildir (Öztürk, 1997).

RİSK FAKTÖRLERİ

Epidemiyolojik çalışmalarda ve tedaviye gelen olgularda; ailede psikiyatrik hastalık öyküsünün varlığı (özellikle anksiyete bozukluğu), yüksek nörotizm ve düşük kendine güven gibi kişilik özellikleri, aileden erken ayrılık-boşanma, ailede antisosyal kişilik bozukluğuna sahip üyenin olması, çocuklukta davranım bozukluğu, kötüye kullanım, düşük eğitim seviyesi, ek stresli yaşam olayları, kadın olma, fazla miktarda alkol alıyor olma, daha önce anksiyete bozukluğu veya depresyon geçirmiş olma, travma ile karşılaşmış olma, TSSB’nun birer risk faktörü olarak bulunmuştur (Battal ve Özmenler, 1997).

AYIRICI TANI

TSSB’nun eskiden travmatik nevroz diye bilinen klinik şekli travmatik olayın sık sık yeni baştan yaşandığı düşünceler ve düşlerle kolay tanınır. Fakat bütün hastalarda ayrıca organik beyin bozukluklarının (beyin zedelenmesi) olup olmadığı iyice incelenmelidir (Öztürk, 1997).

Doğal afetlerden sonra hayatta kalanlarda TSSB olduğu kadar yaygın anksiyete bozukluğu ve majör depresyonun da ortaya çıktığı saptanmıştır. TSSB’nun semptomları olan irrabilite, tepkisizlik, uyuşukluk diğer anksiyete bozukluklarında, depresyon ve madde kullanım bozukluklarında da görülebilir. Hastada çoğu kez TSSB ile birlikte travma ile ilişkili veya ilişkisiz başka ruhsal bozuklukların da olabileceği bilinmelidir. Bir çalışmada kontrol grubu ile karşılaştırıldığında TSSB olanlar iki kat daha fazla eşlik eden tanı almışlardır. Alkol ve maddeyi kötüye kullanım %20-80 oranı ile en çok eşlik eden bozukluktur. Uyum bozukluğu ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken bozukluklardandır. Yaygın anksiyete bozukluğu, TSSB’nun artmış irrabilitesine benzer. Travmanın ve tekrar tekrar hatırlamanın varlığı ayırımda yardımcı olur. TSSB’nda depresif semptomlar görülür ve depresyonla karışabilir. Ayırıcı tanıda ise travmaya bağlı saplantı tarzında hatırlamanın depresyonda görülmemesi dikkati çeker. Saplantılı tekrarlamaların varlığı ayırıcı tanıda obsesif kompülsif bozukluğu gündeme getirse de travmanın varlığı ile saplantılı düşüncelerin travma ile ilişkisi ayırımda yol gösterici olabilir. Flashback, duyarsızlık, amnezi olması disosiyatif bozukluğu düşündürebilir. TSSB’na sıklıkla eşlik eden bozukluklardan birisi de borderline kişilik bozukluğudur. Alkol ve psikoaktif madde intoksikasyonu ve yoksunluklarında da TSSB artabilir. TSSB’nun yapay bozukluklardan ve temaruzdan da ayrılması gerekebilir. Travmanın varlığı, hastanın bu travmadan etkilenmiş olması, sıklıkla travmayı anlatmaya gönülsüz olması yardımcı ipuçlarıdır (Battal ve Özmenler, 1997).

Bir travma ile karşılaşan insanların büyük bir bölümü akut stres bozukluğu veya buna benzer semptomlar gösterebilirler. Bu tepki genellikle kısadır. Ancak bir aydan daha uzun süren kişilerin %70-90’ında TSSB’nun tüm kriterleri görülür (Battal ve Özmenler, 1997).

GİDİŞ VE SONLANIŞ

TSSB genellikle akut bir rahatsızlıktır. Travmatik olaydan birkaç saat, birkaç gün, hatta birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Eğer ikincil kazanç sorunları yoksa (örn. Tazminat davası, işten uzaklaştırılma gibi), hastanın kişiliği de önemli derecede uyumsuz değilse, bozukluk çoğu kez kendiliğinden birkaç hafta veya ayda düzelir. Uygun tedavi ve rehberlikle hasta kısa sürede normal yaşama döner. Hastaların küçük bir bölümünde süregenleşme olabilir ve bunlar çoğu kez yetersiz kişilik gösteren hastalardır. Ayrıca uzun süre yatakta hareketsiz kalma, uzun süren tazminat ya da suç davaları rahatsızlığın süregenleşmesine yol açabilir (Öztürk, 1997).

II: Dünya Savaşı’ndaki gözlemler, baştan beri var olan ve tedaviye cevap vermeyen aşırı uyarılmışlık halinin kötü prognozu gösterdiği yönündedir. Ayrıca komorbid hastalığın alevlenmesi ile TSSB semptomları da şiddetlenebilir (Battal ve Özmenler, 1997).

TEDAVİ

1- Önce hastanın ağır bunaltısını yatıştırmak ve uykusunu düzene sokmak gerekir. Kısa süreli olmak koşulu ile bunaltı giderici ilaçlar kullanılabilir. İlaca tutkunluk olasılığı varsa bunlardan kaçınılmalıdır.

2- Hastayı rahatlatacak, gevşetecek, korku ve endişelerini azaltacak psikoterapötik yaklaşım zorunludur.

3- Hastada organik bir engel yoksa en kısa zamanda işine, görevine ya da kıtasına dönmesinin veya başka uğraşlara yönelmesinin yararları büyüktür ve bu hastaya açıkça belirtilmelidir. Bu yönde sürekli olarak desteklenmelidir. Organik engel olmadığı halde uzun süren dinlenmeler süregenleşmeye yol açabilir.

4- Süregenleşme eğilimi gösteren dirençli hastalarda uzun süre psikoterapi gerekli olabilir (Öztürk, 1997).

Bireysel Psikoterapi

Travmadan hemen sonra krizin değerlendirilmesi hem kronik TSSB gelişimini, hem de diğer komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. Bu yaklaşım temelde destek sağlama, olayın yargısız kabulü, bilgilendirme ve genel tıbbi bakımı içermelidir.

Travmaya odaklanmış bireysel psikoterapi, olayı ele alan zaman sınırlı bir dizi kognitif davranışçı tedavi şeklinde uygulanabilir. Yeterli kontrollü çalışmalar olmamasına karşın olayla ilgili yaşantılar üzerinde odaklanan psikoterapinin, farmakoterapiden daha üstün olduğunu gösteren bulgular ileri sürülmektedir. Ancak olayla ilgili yaşantı üzerinde odaklaşan psikoterapilerin, farmakoterapi uygulanan gruplardan farklı gruplara uygulanmış olması, bu sonucu tartışmalı kılmaktadır (Battal ve Özmenler, 1997).

Grup Psikoterapisi

Bir çok bilimadamı TSSB’nda grup terapisini önermektedir. Travmatik olay mağduru üyelerin sağlayacağı anlaşılma ve destek, grupta yoğun duygusal aktarımın yaratılabilmesi, bireysel terapideki hasta-terapist arasındaki problemlere alternatif olabilmesi bazı yazarlara göre kaçınma ve tepkisizlik semptomları üzerinde daha etkili olabilmesi gibi avantajları belirtilmektedir (Battal ve Özmenler, 1997).

Çocuklarda Tedavi

Çocukların TSSB tedavisinde bireysel, aile, grup, davranışsal, bilişsel ve psikofarmakolojik yaklaşımlarda bulunulmaktadır. Çocuklarda TSSB’nun tedavisi ile ilgili araştırma sayısı çok az olmasına rağmen, genel olarak tedavide travmanın doğrudan araştırılması, stres ile başa çıkma tekniklerinin uygulanması, travma ile ilgili yanlış düşüncelerin düzeltilmesi, anne ve babaların tedaviye dahil edilmesi gerektiği kabul edilmektedir (Yorbık ve ark. 2002).

KAYNAKÇA

Altaylı, Benek, “Travma Sonrası Stres Bozukluğu’ndaki Dissosiyatif Belirtiler,” Türk Psikoloji Bülteni, Cilt:6, Sayı:16-17, 2000, ss. 64-68

Amerikan Psikiyatri Birliği, DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri. Çeviren: Ertuğrul Köroğlu. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2001

Battal, Salih, Nahit Özmenler. Psikiyatri Temel Kitabı. Ed. Cengiz Güleç ve Ertuğrul Köroğlu. Cilt:1 Ankara:Hekimler Yayın Birliği, 1997

Geçtan, Engin. Psikodinamik Psikiyatri ve Normal Dışı Davranışlar. 12. Basım. İstanbul: Remzi Kitabevi, 1995

Geyran, Pakize, “Travma, Dissosiyasyon ve Posttravmatik Stres Bozukluğu,” Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, Ek sayı:1, 1998, ss. 10-14

Oral, Nursen, “Çocuk Koruma Servisi Çalışanları Arasında İkincil Travmatik Stres: Görülme Sıklığı, Şiddeti ve Yordayıcı Etmenler,” Türk Psikoloji Bülteni, Sayı:24-25, 2002, ss.95-103

Öztürk, M. Orhan. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 7. Basım. Ankara:Hekimler Yayın Birliği, 1997

Yorbık, Özgür, Semih Dikkatli ve Teoman Söhmen, “Çocuk ve Ergenlerde Travma Sonrası Stres Bozukluğu,” T Klin Psikiyatri, 2002, 3:35-44.